При каких показателях спермограммы назначают ИКСИ?

ИКСИ назначают не по одной цифре в спермограмме. Нижние референсные значения ВОЗ помогают описать концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов, но не являются автоматическими порогами для выбора метода. В российских клинических рекомендациях есть более конкретный ориентир: ИКСИ рекомендовано, если концентрация прогрессивно-подвижных сперматозоидов в эякуляте составляет менее примерно 0,1-0,5 млн/мл. В остальных ситуациях решение принимают по совокупности показателей, результату подготовки спермы и истории предыдущего оплодотворения.

Почему нельзя назначить ИКСИ по одной цифре спермограммы​

Спермограмма описывает несколько разных характеристик эякулята, и каждая из них имеет ограничения. Концентрация показывает число сперматозоидов в миллилитре, подвижность - долю клеток, способных двигаться, морфология - долю форм, соответствующих строгим критериям. Ни один из этих показателей в отдельности не определяет способность пары получить беременность и не служит универсальной границей между обычным ЭКО и ИКСИ.
В действующих клинических рекомендациях Минздрава России «Мужское бесплодие» приведены нижние референсные значения ВОЗ 2021 года: концентрация 16 млн/мл, общее число 39 млн в эякуляте, прогрессивная подвижность 30%, общая подвижность 42%, жизнеспособность 54% и нормальные формы 4%. Эти границы получены у фертильных мужчин и не являются порогами для назначения ИКСИ.
Например, концентрация 12 млн/мл находится ниже нижней референсной границы ВОЗ, но при хорошем объёме эякулята, высокой прогрессивной подвижности и достаточном количестве качественных клеток после лабораторной обработки классическое ЭКО может оставаться технически возможным. И наоборот, формально приемлемая исходная концентрация не гарантирует, что после подготовки лаборатория получит достаточную фракцию прогрессивно-подвижных сперматозоидов.
Поэтому правильный вопрос звучит не «при каком одном показателе делают ИКСИ», а «достаточно ли в этом образце функциональных сперматозоидов для обычного оплодотворения и есть ли другие факторы риска плохого оплодотворения». Базовые различия двух методов разобраны в статье «ЭКО и ИКСИ: в чём разница и что выбрать».

Какой конкретный порог указан в российских рекомендациях​

В клинических рекомендациях Минздрава России «Женское бесплодие» ИКСИ рекомендовано при получении эякулята, в котором концентрация прогрессивно-подвижных сперматозоидов составляет менее примерно 0,1-0,5×10^6/мл. Это уже не обычная референсная граница спермограммы, а ориентир, связанный с выбором способа оплодотворения.
Разница между 30% прогрессивной подвижности и 0,1-0,5 млн/мл принципиальна. Первый показатель - доля подвижных клеток, второй - их абсолютная концентрация. Например, 10% прогрессивной подвижности при концентрации 50 млн/мл и 10% при концентрации 2 млн/мл дают совершенно разное число реально доступных прогрессивно-подвижных сперматозоидов.
В лаборатории дополнительно оценивают материал после обработки. Для классического ЭКО нужно получить достаточное число прогрессивно-подвижных клеток для инсеминации ооцитов. Современные рекомендации по работе лабораторий ВРТ указывают, что для обычного ЭКО традиционно используют примерно 0,1-0,5 млн прогрессивно-подвижных сперматозоидов на миллилитр подготовленной суспензии, но конкретный рабочий протокол валидирует сама лаборатория.
Поэтому решение иногда окончательно принимают уже в день пункции. Предварительная спермограмма может позволять планировать обычное ЭКО, а после обработки текущего образца подходящих клеток окажется значительно меньше. Возможность перехода на ИКСИ в такой ситуации лучше обсудить и оформить заранее, до получения ооцитов.

Как концентрация и подвижность влияют на выбор метода​

Снижение концентрации сперматозоидов само по себе называется олигозооспермией, но степень снижения имеет значение. При концентрации ниже 5 млн/мл современные рекомендации считают нарушение тяжёлым и предусматривают дополнительное обследование мужчины, поскольку возрастает вероятность генетических и обструктивных причин. Это не формула «ниже 5 млн/мл всегда ИКСИ», но вероятность выбора ИКСИ в такой ситуации обычно выше из-за малого доступного числа клеток.
Ещё важнее сочетание концентрации и прогрессивной подвижности. Если сперматозоидов много, даже невысокий процент прогрессивно-подвижных клеток может оставлять значительный абсолютный запас. Если концентрация одновременно низкая, тот же процент может означать очень малое число клеток, способных участвовать в обычном оплодотворении.
При полной неподвижности сперматозоидов классическое ЭКО обычно не решает задачу. Но неподвижность не всегда означает гибель клетки: лаборатория может оценить жизнеспособность и при наличии живых сперматозоидов использовать их для ИКСИ. Российские рекомендации отдельно называют неподвижные сперматозоиды и некрозооспермию среди ситуаций, в которых применяется ИКСИ.
Если сперматозоиды в эякуляте не обнаружены, сначала подтверждают азооспермию и выясняют её причину. При возможности хирургического получения клеток их используют для ИКСИ, а не для обычного ЭКО. Этот маршрут подробно разобран на EcoTopLab в статье «ИКСИ после TESE и micro-TESE: как используют сперматозоиды из ткани яичка».

Назначают ли ИКСИ из-за плохой морфологии​

Нижняя референсная граница ВОЗ для нормальных форм по строгим критериям составляет 4%, но морфология 3%, 2% или даже 1% не является сама по себе доказанным универсальным порогом для ИКСИ. Современные рекомендации отмечают, что качественных данных для выбора одного порога морфологии недостаточно.
Особенно осторожно нужно интерпретировать изолированную тератозооспермию, когда концентрация и подвижность сохранены. Низкая доля нормальных форм не означает, что все остальные сперматозоиды генетически аномальны или полностью неспособны к оплодотворению. Оценка морфологии также зависит от качества подготовки препарата и лабораторного контроля.
Ситуация становится другой при специфических тяжёлых нарушениях строения сперматозоидов. Например, глобозооспермия, при которой отсутствует нормальная акросома, прямо относится к показаниям для ИКСИ в российских рекомендациях, поскольку самостоятельное взаимодействие сперматозоида с оболочками ооцита нарушено.
Поэтому фраза «морфология ниже 4% - только ИКСИ» слишком категорична. Врач и эмбриолог должны смотреть одновременно на концентрацию, прогрессивную подвижность, морфологию, жизнеспособность, историю предыдущего оплодотворения и итог после лабораторной подготовки образца.

Какие результаты требуют не только ИКСИ, но и обследования мужчины​

Тяжёлое снижение показателей нельзя рассматривать только как техническую задачу «найти один сперматозоид для ИКСИ». Причина мужского фактора может иметь значение для здоровья мужчины, вероятности получить клетки и генетических рисков для потомства. Поэтому при выраженной олигозооспермии и азооспермии нужен андрологический маршрут, а не только выбор метода в эмбриологической лаборатории.
В российских рекомендациях 2025 года молекулярно-генетическое исследование микроделеций AZF Y-хромосомы и консультация генетика рекомендованы при азооспермии и концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл при соответствующих условиях анамнеза. Международные рекомендации также используют тяжёлую олигозооспермию как повод для генетической оценки.
Это особенно важно до хирургического поиска сперматозоидов и ИКСИ. Некоторые генетические варианты меняют вероятность обнаружения клеток, а изменения Y-хромосомы могут передаваться сыну. Поэтому техническая возможность выполнить ИКСИ не отменяет необходимость понять причину тяжёлого нарушения сперматогенеза.
MAR-тест тоже нельзя механически добавлять к спермограмме и превращать в порог для ИКСИ. Для антиспермальных антител нет доказательного универсального референсного значения. Как трактовать положительный результат и когда ИКСИ действительно может помочь, разобрано в статье «ИКСИ при положительном MAR-тесте: когда метод помогает и нужен ли он».

Почему нормальная спермограмма не исключает ИКСИ​

ИКСИ назначают не только из-за плохих показателей спермы. Российские рекомендации включают использование размороженных ооцитов, предыдущий полный или низкий процент оплодотворения при обычном ЭКО, хирургически полученные сперматозоиды, некоторые программы ПГТ и IVM. Поэтому у мужчины может быть формально нормальная спермограмма, а у пары всё равно будет обоснованное показание к ИКСИ.
Особенно важна история предыдущего оплодотворения. Если при нормальной спермограмме несколько зрелых ооцитов не оплодотворились классическим способом или нормальное оплодотворение оказалось неожиданно низким, ИКСИ в следующем цикле помогает обойти этап самостоятельного проникновения сперматозоида в ооцит. Это уже отдельное основание, не связанное с достижением определённого значения в новом анализе спермы.
Обратное также верно: небольшое отклонение одного параметра спермограммы не означает, что ИКСИ обязательно улучшит шанс рождения ребёнка. При отсутствии выраженного мужского фактора рутинное использование ИКСИ не показало преимущества по живорождению по сравнению с классическим ЭКО. Поэтому задача не в том, чтобы выбрать более технологичный метод, а в том, чтобы устранить конкретное ожидаемое препятствие оплодотворению.

Как принять решение до пункции и что спросить у эмбриолога​

Если предварительная спермограмма находится в пограничной зоне, разумно заранее согласовать основной и резервный план. Это особенно полезно, если показатели заметно колеблются между анализами или есть риск, что после обработки число прогрессивно-подвижных клеток окажется ниже необходимого для обычного ЭКО.

• Какие показатели спермограммы сейчас являются главным ограничением?
• Сколько прогрессивно-подвижных сперматозоидов ожидают получить после обработки?
• Есть ли отдельное показание к ИКСИ помимо текущей спермограммы?
• При каком результате образца в день пункции лаборатория перейдёт на ИКСИ?
• Нужно ли мужчине дополнительное обследование до начала программы?

Если в предыдущем цикле обычное ЭКО уже закончилось полным или низким оплодотворением, решение принимают иначе: история самого оплодотворения становится важнее небольших изменений новой спермограммы. Этот сценарий разобран в статье «ИКСИ после неудачного ЭКО: когда смена метода оплодотворения оправдана».
Практический вывод: значения 16 млн/мл, 30% прогрессивной подвижности и 4% нормальных форм помогают описывать спермограмму, но не служат автоматическими границами ИКСИ. Наиболее конкретный российский ориентир для выбора метода - менее примерно 0,1-0,5 млн/мл прогрессивно-подвижных сперматозоидов. В остальных случаях решающими становятся сочетание параметров, количество подходящих клеток после обработки, специальные нарушения сперматозоидов и история предыдущего оплодотворения.

Редакция - EcoTopLab